2021年,七星关区参保群众124万余人,辖区内有定点医药机构1055家,体量庞大。最初,七星关区医疗保障局只有3名监管人员,通过不断创新体制机制,如今127名干部职工全部参与日常监管。
根据服务管理方便、资源配置有效、人员相对集中的原则,该局在乡镇街道现行行政区划框架内,划分了5大网格片区。各乡镇街道卫生院、辖区村(社区)卫生室、定点民营医院以及定点零售药店(诊所)划分为一个自然网格点。对定点医药机构医保基金管理使用情况进行常态监督检查,开展业务指导和管理服务,点对点培训,不断规范医保诊疗行为,确保医保基金监督触角延伸到一线,切实提高监管工作水平。该局医保中心参保服务股股长郑鑫介绍,对于监管对象,他们要做到组织培训到位、现场指导到位、事后监督管理到位。
桂花路某药店老板薛颖说,“通过监管,我们对国家的政策更加了解,行为也更加规范了。”
在德溪街道,第一片区的网格长张旭和同事在对定点医药机构的医疗保险业务进行有效监督的同时,也及时将相关规定、政策及时进行宣讲。
“医保资金涉及老百姓的救命钱,通过监管人员给我们培训,我们对这个资金管理、医保政策都很熟悉,也能更好地为老百姓做好医保健康服务,我觉得这是真真正正为群众办实事。” 监管对象邱健说。
当前,七星关区医保基金监管工作正由“一根线”织牢为“一张网”,通过不断完善机制建设,建立动态跟踪台账,从参保筹资工作到业务审核、现场督查,从政策指导到业务培训下沉,不断规范医药机构医保诊疗行为,同时对检查中发现的违规行为以及收集的问题线索第一时间进行核查处理,形成了医保基金“事前、事中、事后”监管全闭环。
自实施网格化监管新模式以来,共督导检查定点医药机构127家次,现场整改问题52个,责令限期整改问题19个。七星关区医疗保障局医保基金运行服务中心主任杨昭呈说,“我们将继续守好群众的医保钱袋子,努力实现人人能够监管、人人都会监管。”